CABINET TESLA  —  CENTRO DE IMAGEN MÉDICA

Clínica de Cognac  •  Dr Pierrick MORALES

CUESTIONARIO DENSITOMETRÍA ÓSEA (DXA)
71, Avenue d'Angoulème – 16100 Chateaubernard – COGNAC
Tel. : 05.45.35.68.91  •  Fax : 05.45.82.56.40  •  secretaire@radiologie-cognac.com  •  Web: https://www.radiologiecognac.com
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🧑 Identidad del paciente

* Obligatorio: al menos un número de teléfono de 10 dígitos y una dirección de correo electrónico válida.

ℹ️ Para los hombres: responder NO a las preguntas sobre la menopausia y la THS.
En menopausia:
Si SÍ, ¿a qué edad:
Terapia hormonal sustitutiva (THS):
ℹ️ Important information
Gracias por cumplimentar este cuestionario, que nos permitirá determinar si su examen entra en los supuestos cubiertos por la seguridad social para su reembolso.
Fuera de los supuestos cubiertos por la seguridad social, el coste del examen correrá a su cargo.
Marque la respuesta correcta.
🦴 Si es un primer examen
1
¿Ha sufrido alguna vez una fractura o aplastamiento vertebral sin traumatismo importante?
2
¿Ha tomado corticoides durante más de 3 meses?
Cortisone, Prednisone, Prednisolone…
3
¿Tiene alguna patología endocrina?
Hipogonadismo, cirugía testicular…
4
¿Está siendo tratado/a por hipertiroidismo, hipercortisolismo o hiperparatiroidismo?
5
En caso de cáncer — terapia hormonal (antiestrógenos, antiandrógenos):
¿Está actualmente en tratamiento?
¿Hay tratamiento previsto para el futuro?
♀ Para mujeres — si está en menopausia
6
¿Tiene antecedentes familiares (padres) de fractura de cadera sin traumatismo importante?
7
¿Llegó a la menopausia antes de los 40 años?
8
¿Toma o ha tomado corticoides durante más de 3 meses?
9
¿Su IMC es inferior a 19 kg/m²?
IMC = Poids (kg) / Taille² (m)  →  —
🔄 Si es un examen de seguimiento
10
¿Ha interrumpido un tratamiento para la osteoporosis?
11
¿Ha realizado una densitometría ósea hace más de 3 años?
✍️ Declaración del paciente

Certifico haber cumplimentado personalmente este formulario, haber leído y comprendido su contenido, y doy mi consentimiento para la realización del examen.

Firma :

Firme en el recuadro de arriba