Cuestionario Score Cálcico

🪪 Identidad del paciente

APELLIDO(S) :

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Edad :

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Correo electrónico * :

* Obligatorio: un número de teléfono de 10 dígitos y una dirección de correo electrónico válida.

❤️ Acerca de su examen

Va usted a realizarse un TAC de score cálcico, una técnica de imagen no invasiva que cuantifica el depósito de calcio en las arterias coronarias.
Le rogamos cumplimentar atentamente este documento y seguir las recomendaciones.

🩺 Información médica

¿Es usted fumador/a?

SÍ NO

¿Tiene un marcapasos?

⚠️ Informe inmediatamente al equipo médico.

SÍ NO

¿Tiene diabetes?

SÍ NO

¿Tiene colesterol alto?

SÍ NO

📏 Mediciones

Peso : kg

Talla : cm

⚠️ Recomendaciones previas al examen

Si tiene vello en el pecho, rasúrese las zonas indicadas en el esquema siguiente (para la colocación de electrodos).
No tome té ni café en las horas previas al examen.

✍️ Declaración del paciente

Certifico haber cumplimentado personalmente este formulario, haber leído y comprendido su contenido, y doy mi consentimiento para la realización del examen.

Nombre completo :

Fecha de nacimiento :

Fecha :

Firma :

Firme en el recuadro de arriba

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CABINET TESLA — CENTRO DE IMAGEN MÉDICA

Clínica de Cognac • Dr Pierrick MORALES