Questionnaire Score Calcique

🪪 Identité du patient

NOM :

Prénom :

Date de naissance :

Âge :

Téléphone * :

Adresse :

Mail * :

* Obligatoire : un numéro de téléphone à 10 chiffres et une adresse email valide.

❤️ À propos de votre examen

Vous allez passer un scanner score calcique, une technique d'imagerie non invasive qui quantifie l'étendue du dépôt de calcium dans les artères coronaires.
Nous vous demandons de compléter attentivement ce document et de bien suivre les recommandations.

🩺 Renseignements médicaux

Êtes-vous fumeur ?

OUI NON

Êtes-vous porteur d'un pacemaker ?

⚠️ Signalez-le impérativement à l'équipe médicale.

OUI NON

Avez-vous du diabète ?

OUI NON

Avez-vous du cholestérol ?

OUI NON

📏 Mesures

Poids : kg

Taille : cm

⚠️ Recommandations avant l'examen

Pour les torses poilus, merci de vous raser aux endroits indiqués sur le schéma ci-dessous (pose d'électrodes).
Ne pas boire de thé ou café les heures précédant l'examen.

✍️ Engagement du patient

J'atteste avoir personnellement rempli cette fiche, avoir lu et compris le document et donne mon accord pour la réalisation de l'examen.

NOM et Prénom :

Date de naissance :

Date :

Signature :

Signez dans le cadre ci-dessus

Tournez votre téléphone

CABINET TESLA — CENTRE D'IMAGERIE MÉDICALE

Clinique de Cognac • Dr Pierrick MORALES