CABINET TESLA  —  CENTRE D'IMAGERIE MÉDICALE

Clinique de Cognac  •  Dr Pierrick MORALES

Questionnaire IRM
71, Avenue d'Angoulème – 16100 Chateaubernard – COGNAC
Tél. : 05.45.35.68.91  •  secretaire@radiologie-cognac.com  •  Site : https://www.radiologiecognac.com
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📋 Informations du patient

* Obligatoire : au moins un numéro de téléphone à 10 chiffres et une adresse email valide.

⚠️ Cependant, veuillez lire attentivement chaque question et corriger si nécessaire.

⚠️ Information importante — À lire attentivement
Votre médecin vous a prescrit un examen IRM. L'appareil permettant de réaliser cet examen est un aimant puissant. Cet examen ne peut pas être effectué si vous êtes porteur d'un PACEMAKER ou d'un DÉFIBRILLATEUR CARDIAQUE implantable. Afin de réaliser l'examen, vous devez IMPÉRATIVEMENT nous signaler la présence de toute pièce métallique dans votre corps.
🔍 Informations médicales nécessaires
1
Pacemaker, pile cardiaque, stimulateur cardiaque ?
📎 Si OUI — référence du dispositif
Aperçu
2
Valve cardiaque mécanique ?
📎 Si OUI — référence du dispositif
Aperçu
3
Stents ?
Si OUI, précisez les références et la date — afin d'adapter nos paramètres techniques.
📎 Photo de la carte d'implant ou du dispositif
Aperçu
4
Clip vasculaire cérébral, valve de dérivation ventriculaire ?
5
Système implantable de pompe ? (pompe à insuline…)
6
Implant cochléaire, oculaire ou pénien ?
7
Appareillage ou prothèse quelconque (dentaire ou autre) ?
8
Porteur d'éclat d'obus ou blessé par balle ?
9
Porteur d'un bracelet électronique ?
10
Travaillez-vous ou avez-vous travaillé dans les métaux (fraiseur, soudeur, métallurgiste) ?
⚠ Si OUI, une radiographie des orbites est obligatoire.
11
Avez-vous déjà reçu des éclats métalliques au niveau des yeux ?
⚠ Si OUI, une radiographie des orbites est obligatoire.
12
Opération de moins de 2 mois ?
⚠ Un délai de 6 semaines doit être respecté entre l'intervention et l'IRM.
13
Êtes-vous claustrophobe ?
Nous pouvons vous proposer une prise en charge avant votre examen. Seriez-vous intéressé(e) ?
♀ Pour les femmes uniquement
A
Êtes-vous enceinte ou susceptible de l'être ?
B
Allaitez-vous ?
C
Avez-vous un retard de règles ?
⚠ Si OUI, un test de grossesse est obligatoire avant l'IRM.
💉 En cas d'injection
D
Avez-vous déjà eu une réaction allergique suite à un examen radiologique avec injection ?
(boutons, démangeaisons, gonflement…)

Des fiches d'informations concernant le déroulement de l'examen sont à votre disposition auprès du secrétariat. Merci d'en prendre connaissance.

Une injection intraveineuse de produit de contraste peut être nécessaire. Elle est indolore et généralement bien tolérée. Cependant, toute injection comporte un risque :

🚫 À retirer le jour de l'examen
💍 Bijoux 📿 Piercing 🦷 Appareil dentaire métallique 👂 Appareil auditif
IRM crâne avec appareil orthodontie
Exemple IRM CRÂNE
avec appareil orthodontie
En cas de besoin, il est possible que nous fassions appel à un radiologue distant.
Dans ce cas, je donne mon accord au Dr MORALES à avoir recours à la téléradiologie pour l'interprétation des images qui vont être réalisées lors de mon examen.
✍️ Engagement du patient

J'ai personnellement rempli cette fiche, certifie avoir lu et compris le document, et donne mon accord pour la réalisation de l'examen.

Signature :

Signez dans le cadre ci-dessus