CABINET TESLA  —  CENTRO DE IMAGEN MÉDICA

Clínica de Cognac  •  Dr Pierrick MORALES

CUESTIONARIO RM
71, Avenue d'Angoulème – 16100 Chateaubernard – COGNAC
Tel. : 05.45.35.68.91  •  secretaire@radiologie-cognac.com  •  Web: https://www.radiologiecognac.com
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📋 Información del paciente

* Obligatorio: al menos un número de teléfono de 10 dígitos y una dirección de correo electrónico válida.

⚠️ Lea cada pregunta con atención y corrija si es necesario.

⚠️ Información importante — Lea atentamente
Su médico ha solicitado una resonancia magnética. El equipo de RM es un imán potente. Este examen no puede realizarse si usted tiene un MARCAPASOS o un DESFIBRILADOR CARDÍACO implantable. Para realizar el examen, DEBE informarnos de cualquier implante metálico u objeto metálico en su cuerpo.
🔍 Información médica requerida
1
¿Marcapasos o estimulador cardíaco?
📎 Si SÍ — referencia del dispositivo
Vista previa
2
¿Válvula cardíaca mecánica?
📎 Si SÍ — referencia del dispositivo
Vista previa
3
¿Stents?
Si SÍ, especifique las referencias y la fecha — para ajustar nuestros parámetros técnicos.
📎 Foto de la tarjeta de implante o del dispositivo
Vista previa
4
¿Clip vascular cerebral, válvula de derivación ventricular?
5
¿Sistema de bomba implantable? (bomba de insulina…)
6
¿Implante coclear, ocular o peniano?
7
¿Algún dispositivo o prótesis (dental u otro)?
8
¿Tiene heridas de metralla o bala?
9
¿Lleva una pulsera electrónica?
10
¿Trabaja o ha trabajado con metales (tornero, soldador, metalúrgico)?
⚠ Si SÍ, se requiere una radiografía orbital.
11
¿Ha tenido alguna vez fragmentos metálicos en los ojos o cerca de ellos?
⚠ Si SÍ, se requiere una radiografía orbital.
12
¿Cirugía en los últimos 2 meses?
⚠ Debe transcurrir un mínimo de 6 semanas entre la cirugía y la RM.
13
¿Es usted claustrofóbico/a?
Podemos ofrecerle ayuda antes del examen. ¿Le interesa?
♀ Solo para mujeres
A
¿Está o podría estar embarazada?
B
¿Está dando el pecho?
C
¿Tiene el periodo retrasado?
⚠ If YES, a pregnancy test is required before the MRI.
💉 En caso de inyección de contraste
D
¿Ha tenido alguna vez una reacción alérgica tras un examen radiológico con inyección?
(erupción cutánea, picor, hinchazón…)

Las fichas de información sobre el procedimiento del examen están disponibles en recepción. Le rogamos que tome un momento para leerlas.

Es posible que se requiera una inyección intravenosa de contraste. Es indolora y generalmente bien tolerada. Sin embargo, toda inyección conlleva riesgos:

🚫 Objetos a retirar antes del examen
💍 Joyas 📿 Piercings 🦷 Aparato dental metálico 👂 Audífono
RM de cráneo con aparato de ortodoncia
Ejemplo RM CRÁNEO
con aparato de ortodoncia
Si fuera necesario, se podrá consultar a un radiólogo a distancia.
En tal caso, doy mi consentimiento al Dr. MORALES para usar la teleradiología en la interpretación de las imágenes obtenidas durante mi examen.
✍️ Declaración del paciente

He cumplimentado personalmente este formulario, certifico haber leído y comprendido su contenido y doy mi consentimiento para la realización del examen.

Firma :

Firme en el recuadro de arriba