CABINET TESLA  —  CENTRE D'IMAGERIE MÉDICALE

Clinique de Cognac  •  Dr Pierrick MORALES

Questionnaire Scanner
71, Avenue d'Angoulème – 16100 Chateaubernard – COGNAC
Tél. : 05.45.35.68.91  •  Fax : 05.45.82.56.40  •  secretaire@radiologie-cognac.com  •  Site : https://www.radiologiecognac.com
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📋 Informations du patient

* Obligatoire : au moins un numéro de téléphone à 10 chiffres et une adresse email valide.

⚠️ Cependant, veuillez lire attentivement chaque question et corriger si nécessaire.

♀ Pour les femmes uniquement
A
Êtes-vous enceinte ou susceptible de l'être ?
⚠️ Si oui, un test de grossesse est obligatoire avant le scanner.
⚕️ Recherche d'allergie
1
Allergie au produit de contraste iodé ?
2
Allergies autres (pollens, médicaments…) ?
3
Manifestations allergiques (urticaire, eczéma, asthme, œdème de Quincke…) ?
🫘 Recherche d'insuffisance rénale
4
Cochez si applicable :
Hypertension artérielle
Insuffisance rénale connue
Diabète
⚠️ Si au moins un OUI : faire dosage de créatinémie (ou résultat datant de moins de 3 mois).
En cas de besoin, il est possible que nous fassions appel à un radiologue distant.
Dans ce cas, je donne mon accord au Dr MORALES à avoir recours à la téléradiologie pour l'interprétation des images qui vont être réalisées lors de mon examen.
✍️ Engagement du patient

Signature :

Signez dans le cadre ci-dessus