CABINET TESLA  —  CENTRO DE IMAGEN MÉDICA

Clínica de Cognac  •  Dr Pierrick MORALES

Cuestionario TAC
71, Avenue d'Angoulème – 16100 Chateaubernard – COGNAC
Tel. : 05.45.35.68.91  •  Fax : 05.45.82.56.40  •  secretaire@radiologie-cognac.com  •  Web: https://www.radiologiecognac.com
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📋 Información del paciente

* Obligatorio: al menos un número de teléfono de 10 dígitos y una dirección de correo electrónico válida.

⚠️ Lea cada pregunta con atención y corrija si es necesario.

♀ Solo para mujeres
A
¿Está o podría estar embarazada?
⚠️ Si responde SÍ, se requiere una prueba de embarazo antes del TAC.
⚕️ Investigación de alergias
1
¿Alergia al yodo?
2
¿Otras alergias (pólenes, medicamentos…)?
3
¿Reacciones alérgicas (urticaria, eccema, asma, angioedema…)?
🫘 Investigación de función renal
4
¿Tiene más de 70 años?
⚠️ Se requiere análisis de creatinina sérica (o resultado de los últimos 3 meses).
5
¿Tiene menos de 70 años? — marque si procede:
Hipertensión arterial
Insuficiencia renal conocida
Diabetes
Cardiopatía
Arteriopatía periférica
⚠️ Si al menos un SÍ: se requiere análisis de creatinina sérica (resultado de los últimos 3 meses).
🩸 Investigación de diabetes
6
¿Tiene diabetes?
7
¿Toma algún antidiabético oral?
Metformina, Januvia, Jardiance…
⚠️ Si SÍ, recuerde interrumpir este medicamento durante 48 h después del TAC.
💊 Investigación de anticoagulantes
8
¿Toma algún antiagregante plaquetario?
Aspirina, Plavix, Clopidogrel…
9
¿Toma algún anticoagulante?
Si fuera necesario, se podrá consultar a un radiólogo a distancia.
En tal caso, doy mi consentimiento al Dr. MORALES para usar la teleradiología en la interpretación de las imágenes obtenidas durante mi examen.
✍️ Declaración del paciente

Firma :

Firme en el recuadro de arriba